Formulario de Solicitud seguro de salud.

Rellena estos datos y nosotros tramitaremos la emisión inmediata de tu poliza de salud.

    Información necesaria para el llenado de solicitud
    Tomador
    Asegurados
    Coberturas
    Declaración de salud

    1. Indicar si padece de alguna patología actualmente o tiene prevista alguna intervención quirúrgica, en caso de ser SI Indicar nombre del médico tratante y fecha del diagnóstico.

    2. ¿Usted o algún miembro a ser incluidos en la póliza consume alcohol, tabaco o alguna droga adictiva?

    3. ¿Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas ha sido donante de órganos o ha recibido en donación algún órgano o transfusión de sangre?

    4. ¿Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas practica algún deporte o actividad de alto riesgo que le puedan ocasionar lesiones?

    5. ¿Usted y/o algunas de las personas a ser incluidas en la póliza sufre o ha sufrido de Trastorno del desarrollo psíquico y/o somático?

    6. Defecto físico, anomalía o enfermedad congénita.

    7. Sufre o padeció de la Próstata

    8. Es usted Hipertenso

    9. Alguna Fractura

    10. Apendicitis/Colitis/Vesícula

    11. Defecto Problemas de circulación

    12. ¿Cesáreas? ¿Cuantas? / ¿Legrados? ¿Cuantos?

    13. Prótesis Mamarias? Indicar fecha

    14. Alteración de la menstruación

    15. Está usted embarazada

    16. Usted y/o algunas de las personas a ser incluidas en la póliza sufre o ha sufrido de: Tuberculosis, Diabetes, Cáncer, enfermedades del corazón o de los riñones.

    *** Archivo en pdf con todos los requerimientos (cédulas de identidad, partida de nacimiento para menores)